問診票（特例電話診療）　　－　三瀬医院

氏名　　：　　　　　　　　　：　男・女（どちらかを消す）

生年月日：

住所　　：

電話番号：

携帯番号：


問１　現在までに次の病気にかかった事がありますか？
    　はい・いいえ・不明

      １.アレルギー疾患
　　　（喘息・じんましん・アトピー・花粉症） 
　　　２.呼吸器疾患（気管支炎・肺炎・結核）
　　　３.循環器疾患（心臓病・高血圧）
      ４.血液疾患（貧血・白血病・血栓症）
　　　５.胃腸病・肝臓病・膵臓病
      ６.内分泌疾患（甲状腺・糖尿病）
      ７.腎臓病・尿路結石・膀胱炎
      ８.リュウマチ・痛風


問２　洗剤、化粧品、薬品にかぶれた事がありますか？
      はい・いいえ・不明


問３　今までに食品で、じんましんや腹痛、下痢を起こした事がありますか？
　　　はい・いいえ・不明

      
問４　痙攣（けいれん）を起こしたことがありますか？
      はい・いいえ・不明


問５　妊娠しているか、妊娠の疑いがありますか？
      はい・いいえ・不明


問６　家族でアレルギー疾患、アレルギー体質の方がおられますか？
      はい・いいえ・不明


問７　家族で高血圧、心臓疾患、その他重大な病気にかかった方はおられますか？
      はい・いいえ・不明


問８　家族で尿路結石、胆石にかかった方はおられますか？
      はい・いいえ・不明


問９　家族で腎炎、膀胱炎にかかった方はおられますか？
      はい・いいえ・不明


問10　性病を心配していますか？
　    はい・いいえ


問11　今までに手術をうけたことがありますか？
　　　はい・いいえ

　　  どういう手術でしたか？　いつ、どこの病院でですか？




問12　今までにお薬で副作用あったことはありますか？
　　　はい・いいえ

　　　薬の名前：

　　　その時の症状：




問13　今服用している薬はありますか？
　　　はい・いいえ

　　　服用している薬の名前を書いてください。






問14　診察希望はどういった症状ですか。症状を詳しく書いてください。

　　　いつから

　　　身体のどこが

　　　どういった症状ですか








　　　他に高血圧や糖尿病・心臓疾患などはありますか
　　　はい・いいえ



　　　他に便秘・肩こりなどのささいな症状があれば書いてください





問15　現在の体温は何℃ですか



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以上を記載のうえ、三瀬医院にお送りください。

ＦＡＸ：０７２５－４５－４０２２
メール：ｄｒｍｉｓｅ@song.ocn.ne.ｊｐ　（全角を半角に変換してください）


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